Você sabia que, mesmo com indicação médica, planos de saúde podem negar tratamentos específicos? Um caso recente trouxe à tona essa realidade, envolvendo uma paciente com obesidade mórbida que teve seu pedido de tratamento em clínica particular negado. Descubra os detalhes dessa decisão e o que ela significa para os beneficiários de planos de saúde.
Por que o plano de saúde negou o tratamento?
A paciente, diagnosticada com obesidade grau 3 e comorbidades como ansiedade e compulsão alimentar, solicitou ao seu plano de saúde o custeio de um programa intensivo em uma clínica particular, estimado em R$ 144 mil. No entanto, a Subseção II Especializada em Dissídios Individuais do Tribunal Superior do Trabalho (TST) manteve a decisão que negou esse direito. O tribunal concluiu que, embora a condição médica seja grave, não houve comprovação de direito líquido e certo ao tratamento em instituição específica, especialmente diante da existência de rede credenciada apta ao atendimento.
O que diz a legislação sobre tratamentos de obesidade?
A obesidade mórbida é reconhecida como uma doença crônica, e seu tratamento é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o artigo 10 da Lei nº 9.656/98. No entanto, a cobertura não necessariamente se estende a qualquer clínica escolhida pelo paciente. O plano de saúde deve oferecer tratamento adequado dentro de sua rede credenciada.
Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos fora da rede?
Existem situações em que o plano de saúde pode ser obrigado a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, especialmente quando não há disponibilidade de tratamento adequado dentro da rede. No entanto, no caso em questão, o TST entendeu que a paciente tinha acesso a profissionais e instituições especializadas dentro da rede do plano, e que não havia impedimento de locomoção por parte da beneficiária.
Conclusão: o que os beneficiários devem saber?
Esta decisão destaca a importância de compreender as cláusulas contratuais dos planos de saúde e as obrigações legais das operadoras. Beneficiários devem estar atentos às condições de cobertura e buscar orientação adequada ao enfrentar negativas de tratamento.
Perguntas Frequentes (FAQ)
O plano de saúde pode negar tratamento para obesidade mórbida?
Sim, se o tratamento solicitado for em uma clínica fora da rede credenciada e houver opções adequadas dentro da rede, o plano pode negar o custeio.
O que fazer se o plano negar o tratamento?
É recomendável buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de contestar a negativa, especialmente se não houver alternativas adequadas na rede credenciada.
Todos os tratamentos de obesidade são cobertos pelos planos de saúde?
Tratamentos considerados estéticos podem ser excluídos da cobertura. No entanto, tratamentos médicos para obesidade mórbida são, em geral, de cobertura obrigatória.
Posso escolher qualquer clínica para meu tratamento?
A escolha de clínicas fora da rede credenciada depende das cláusulas contratuais do plano e da disponibilidade de tratamento adequado dentro da rede.
O que caracteriza uma negativa abusiva de cobertura?
Negativas que contrariam as obrigações legais do plano ou que não oferecem alternativas adequadas podem ser consideradas abusivas.
Como garantir meus direitos como beneficiário?
Mantenha-se informado sobre as cláusulas do seu contrato, documente todas as comunicações com o plano e, se necessário, busque orientação jurídica.
