A população de idosos já representa mais de 14% do total de beneficiários de planos de saúde no Brasil. Diante desse cenário, a legislação concede a esse grupo de consumidores uma série de benefícios para assegurar seu acesso aos cuidados de saúde apropriados. Mas, para evitar possíveis prejuízos, é crucial estar ciente dos direitos dos idosos nos planos de saúde, bem como compreender como utilizá-los.
De maneira geral, indivíduos com 60 anos ou mais têm maior propensão a utilizar os serviços de saúde mais frequentemente, como consultas médicas, exames, terapias e internações, resultando em custos de saúde mais elevados em comparação com outras faixas etárias.
Portanto, a legislação garante sete direitos específicos para os idosos nos planos de saúde, visando oferecer proteção e garantir o acesso a cuidados de saúde adequados de alta qualidade. Veja a seguir alguns planos de saúde disponíveis e seus direitos.
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Planos individuais
Por mais que a mensalidade inicial tende a ser mais alta nesse tipo de contrato, ele oferece a máxima proteção ao consumidor. Isso se deve ao fato de que o reajuste anual está restrito pelas normas da ANS, e a rescisão unilateral do contrato pela operadora não é permitida, exceto em casos de fraude ou inadimplência por mais de 60 dias em 12 meses. No entanto, é importante observar que a disponibilidade de planos individuais é limitada.
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Coletivos por adesão
Neste contrato, a participação no plano de saúde é facilitada por uma entidade representativa profissional. Embora a mensalidade inicial geralmente seja mais acessível, é crucial observar que os ajustes ao longo do tempo resultam em preços mais elevados.
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Coletivo empresarial
É necessário ter um CNPJ ativo para fechar esse tipo de contrato. Semelhante ao modelo de adesão, neste formato, a mensalidade inicial é mais acessível em comparação aos planos individuais. No entanto, é essencial ressaltar que não há limitações quanto aos ajustes, podendo resultar em valores consideravelmente altos. Além disso, a operadora reserva-se o direito de rescindir o contrato de forma unilateral.
Verticalizados, regionais e vinculados à hospital
Uma das estratégias do setor de saúde para disponibilizar planos mais compatíveis com o orçamento dos idosos é a verticalização da cobertura. Isso implica em oferecer contratos que englobam uma rede de prestação de serviços própria, o que pode contribuir para uma gestão mais eficiente da saúde e, por conseguinte, para a diminuição dos custos.
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Além disso, nota-se um crescimento na disponibilidade de planos com abrangência regional, podendo ser limitados a um município, o que, ocasionalmente, resulta na falta de cobertura para emergências fora dessa região. Em determinadas situações, existem planos associados a um hospital específico, no qual a maioria dos serviços oferecidos ao usuário está centralizada.
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Contratar um plano individual
É vedado aos planos de saúde privados recusar a adesão de idosos aos seus produtos, a prática é considerada abusiva. Conforme o Código de Defesa do Consumidor, as operadoras não podem rejeitar a oferta de serviços a pessoas interessadas em adquiri-los.
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Além disso, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é proibido impedir qualquer indivíduo de participar de planos privados de assistência à saúde com base na idade ou em alguma deficiência.
Mensalidade do plano sem reajuste ao completar 59 anos de idade
A partir dos 59 anos, é proibido realizar ajustes nos valores dos planos de saúde com base na mudança de faixa etária dos beneficiários, uma restrição que se aplica tanto a planos de saúde individuais quanto a planos familiares e coletivos.
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Entretanto, os planos ainda detêm o direito de realizar o reajuste anual, sendo que, para contratos individuais, esse reajuste está sujeito a um limite máximo estabelecido pela ANS.
Ter um acompanhante no hospital
Dentro dos benefícios direcionados aos idosos nos planos de saúde, o Estatuto do Idoso assegura que pessoas a partir dos 60 anos têm o direito a um acompanhante durante internações hospitalares ou períodos de observação médica.
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Além disso, o acompanhante tem direito à alimentação e prioridade no atendimento. Ademais, o paciente tem a liberdade de escolher a pessoa que o acompanhará, desde que seja alguém com idade entre 18 e 60 anos.
Aproveitar as carências já cumpridas
Trocar de plano e aproveitar as carências já cumpridas ao sair do emprego é um dos direitos dos idosos porém é necessário estar atento às regras de portabilidade. Quando o usuário precisa realizar a mudança de plano sem que seja por sua própria escolha, não é necessário que haja compatibilidade de preço ou o cumprimento do prazo de permanência.
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Manter o plano ao se aposentar
O aposentado que manteve um plano de saúde empresarial por mais de dez anos tem o direito de preservar as condições vigentes durante o período de emprego. Contudo, para garantir esse direito, será necessário que ele assuma integralmente o pagamento do plano.
Em contrapartida, aqueles que contribuíram para o plano de saúde por menos de dez anos têm a oportunidade de permanecer no plano por um período de um ano para cada ano de contribuição. O aposentado deve ser informado sobre essa opção e tem um prazo de 30 dias para responder ao seu antigo empregador.
Caso o direito não seja comunicado pelo ex-empregador, o aposentado deve entrar em contato com a área de recursos humanos da empresa e a operadora do plano.
Assumir a titularidade do plano de saúde coletivo por adesão
O idoso beneficiário que deixa de ser considerado dependente devido à exclusão do plano pelo titular, após uma contribuição superior a dez anos, tem o direito de assumir a posição de titular no plano de saúde coletivo por adesão (contratado por meio de sindicatos e associações), mediante o pagamento das despesas correspondentes.
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Dessa forma, em outubro de 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) ratificou esse entendimento, justificando que “a solução assegura a assistência à saúde da pessoa idosa, sem implicar alteração do equilíbrio econômico-financeiro do contrato”.
Ter cobertura durante inadimplência de até 60 dias
Encerrar o contrato de plano de saúde sem uma razão justificável ou aparente para um grupo específico é considerado um ato ilegal. Justificativas como alta sinistralidade (custos associados à utilização), por exemplo, não podem ser utilizadas como motivo válido.
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